Zrozumienie i leczenie skłonności do samookaleczenia

dr Stephen M. Edelson

Skłonność do samookaleczenia jest jednym z najbardziej wyniszczających zachowań osób z zaburzeniami rozwoju. Jego najczęstsze postacie obejmują: uderzanie głową w przedmioty, gryzienie ręki oraz częste pocieranie się i drapanie. Jest wiele możliwych przyczyn, dla których osoba może wykazywać skłonności do samookaleczenia, począwszy od biochemicznych, a skończywszy na środowiskowych. Poniżej omówię szereg przyczyn samookaleczeń i interwencje oparte o przyczynę źródłową.

Analiza funkcjonalna

Na początku należy wykonać analizę funkcjonalną w celu uzyskania szczegółowego opisu skłonności danej osoby do samookaleczenia oraz ustalenia możliwych związków pomiędzy takimi zachowaniami i środowiskiem fizycznym oraz społecznym danej osoby (zob. Wacker, Northup & Lambert, 1997). Informacje uzyskane w drodze analizy funkcjonalnej powinny obejmować następujące szczegóły: Kto był obecny? Co zdarzyło się przed, podczas i po danym zachowaniu? Kiedy ono nastąpiło? Gdzie nastąpiło? Należy mieć nadzieję, iż odpowiedzi na te pytania pomoże w ujawnieniu przyczyn danego zachowania.

Przed zebraniem danych, ważne jest zdefiniowanie omawianego tu zachowania. Analiza funkcjonalna powinna koncentrować się na konkretnym zachowaniu (np. gryzienie nadgarstków), nie zaś na kategorii zachowania (np. samookaleczenie). Łączenie szeregu typów samookaleczenia w jedną ogólną kategorię zachowań może utrudnić ustalenie przyczyn każdego z tych zachowań. Na przykład, jeżeli dziecko gryzie nadgarstki i bezustannie drapie się, każde z tych zachowań może mieć inne przyczyny (zob. Edelson, Taubman and Lovaas, 1983). Gryzienie nadgarstków może być odpowiedzią na frustrację, podczas gdy bezustanne drapanie się może być sposobem autostymulacji.

Podczas zbierania danych należy odnotować najważniejsze cechy charakterystyczne samookaleczenia, takie jak częstotliwość, czas trwania i natężenie. Zebrane dane powinny również opisywać środowisko fizyczne i społeczne danej osoby. Środowisko fizyczne powinno obejmować: otoczenie (np. klasa, stołówka, plac zabaw), oświetlenie (światło naturalne, świetlówki, żarówki) i dźwięki (np. kosiarka do trawników, krzyk innego dziecka). Należy również odnotować nazwiska (lub kody) wszystkich osób ze środowiska, takich jak nauczyciele, rodzice, pracownicy, odwiedzający i uczniowie/klienci. Należy również odnotować następujące czynniki: pora dania i dzień tygodnia.

Przyczyny psychologiczne samookaleczenia

Biochemiczne

Niektórzy badacze sugerowali, że skłonność do samookaleczenia wiąże się z poziomem pewnych neurotransmiterów. Beta-endorfiny to endogeniczne substancje przypominające opiaty w mózgu, a samookaleczenie może wzmóc wytwarzanie i/lub uwalnianie tych endorfin. W wyniku tego, osoba doświadcza skutków przypominających znieczulenie i wygląda na to, nie odczuwa bólu podczas takich zachowań. (Sandman et al., 1983). Ponadto uwolnienie endorfin może wywoływać stany przypominające euforię. Potwierdzenie tych wyjaśnień pochodzi z badań, w których z powodzeniem zastosowano leki blokujące wiązanie w receptorach opiatów (takie jak naltrekson i nalokson) do zmniejszenia samookaleczeń (Herman et al., 1989).

Badania na zwierzętach laboratoryjnych, jak również badania obejmujące podawanie leków pacjentom wskazują, iż z samookaleczeniami wiąże się niski poziom serotoniny lub wysoki poziom dopaminy (DiChiara et al., 1971; Mueller & Nyhan, 1982). W badaniu przeprowadzonym na zróżnicowanej populacji osób cierpiących na niedorozwój umysłowy, Greenberg i Coleman (1976) podawali leki, takie jak rezerpina i chlorpromazyna w celu obniżenia poziomu serotoniny. Badacze ci zaobserwowali bardzo znaczny wzrost zarówno agresywnych, jak i autoagresywnych zachowań. Leki zwiększające poziom dopaminy, takie jak amfetaminy i apomorfina, również wykazały w badaniach zdolność do prowokowania samookaleczeń (Mueller & Nyhan, 1982; Mueller et al., 1982).

Ciekawe były wyniki badań Colemana (1994) przeprowadzone na grupie dzieci autystycznych, które wykazywały niski poziom wapnia (tj. hypocalcinuria). Osoby te często miały skłonności do kłucia się w oko. Po podaniu dodatków zwierających wapń, skłonności do kłucia się w oko zmalały znacznie. Ponadto poprawiła się funkcja językowa.

Na co zwracać uwagę. Jeżeli skłonność do samookaleczenia powiązana jest z anomalią biochemiczną, może istnieć niewielki, albo nawet żaden związek pomiędzy środowiskiem fizycznym i społecznym danej osoby a jej skłonnością do samookaleczenia. Tym samym zachowania takie mogą występować w rozmaitych sytuacjach i przy różnych osobach. Jednak samookaleczenie może następować rzadziej w sytuacjach, w których zachowanie danej osoby nie sprzyja samookaleczeniu, takich jak jedzenie, zabawa bądź praca nad jakimś zadaniem.

Interwencja. W celu znormalizowania stanu biochemicznego danej osoby można zastosować interwencje dietetyczne i medyczne; to z kolei może zmniejszyć nasilenie danego zachowania. Choć często stosuje się leki służące zwiększeniu poziomu serotoniny lub zmniejszeniu poziomu dopaminy, Instytut Badań Autyzmu w San Diego otrzymał doniesienia od tysięcy rodziców, którzy podali swoim dzieciom witaminę B, wapń i/lub DMG. Często rodzice tacy zaobserwowali znaczne zmniejszenie, a niektórych przypadkach nawet eliminację samookaleczeń. Rodzice tacy zgłaszali również ograniczenie poważnych problemów z zachowaniem wkrótce po rozpoczęciu restryktywnej diety dziecka, takiej jak dieta bezglutenowa i bezkazeinowa, czy też odstawieniu specyficznych pokarmów, na które dziecko wykazywało reakcje alergiczne.

Ataki padaczkowe

Skłonność do samookaleczeń może być również powiązana z atakami padaczkowymi wywołanymi aktywnością w płacie czołowym i skroniowym (Gedye, 1989; Gedye, 1992). Zachowania powiązane często z napadami padaczkowymi obejmują: uderzanie głową, bicie się otwartą dłonią w uszy lub głowę, gryzienie rąk, uderzanie się w podbródek, drapanie twarzy lub ramion, a w niektórych przypadkach uderzanie kolanami w twarz. Ponieważ zachowania te są mimowolne, niektóre osoby proszą o jakąś formę ograniczenia ruchu (np. o związanie im rąk). Ataki padaczkowe mogą rozpocząć się lub pogorszyć po osiągnięciu przez dziecko wieku dojrzewania, być może w związku ze zmianami hormonalnymi w organizmie.

Na co zwracać uwagę. Ponieważ skłonności do samookaleczenia wywołane atakami padaczkowymi są mimowolne, można nie dostrzec związku pomiędzy zachowaniem dziecka a jego środowiskiem. Jednak ponieważ stres może wywołać atak padaczkowy, może istnieć powiązanie pomiędzy czynniki stresogennymi w środowisku i samookaleczeniem. Może to obejmować nadmierną stymulację fizyczną (np. oświetlenie, hałas) i/lub stymulację socjalną (np. nagany, wymogi). Pokarmy mogą również wywołać ataki padaczkowe (Rapp, 1991). Jeżeli zachowania rozpoczną się lub pogorszą w okresie dojrzewania, należy również wziąć pod uwagę napady padaczkowe. Jeżeli istnieje podejrzenie związku z padaczką, zaleca się wykonanie badania EEG.

Interwencje. Chociaż do opanowania ataków padaczkowych stosuje się leki, często wiążą się z nimi negatywne skutki uboczne. Istnieją natomiast dowody, że DMG zmniejsza napady padaczkowe bez takich negatywnych skutków (Gascon et al., 1989; Roach & Carlin, 1982).

Czynniki genetyczne

Skłonności do samookaleczenia są również powszechne przy wielu zaburzeniach genetycznych, takich jak zespół Lescha-Nyhana, zespół kruchego chromosomu X i zespół Cornelii de Lange. Ponieważ te zaburzenia genetyczne związane są z jakąś postacią uszkodzenia strukturalnego bądź nieprawidłowego działania mechanizmu biochemicznego, takie anomalie mogą wywołać skłonności do samookaleczeń.

Na co zwracać uwagę. Osoby cierpiące na zespół Lescha-Nyhana często gryzą palce i okolice ust, osoby cierpiące na zespół kruchego chromosomu X również często gryzą się (w tym usta i palce); osoby cierpiące na zespół Cornelii de Lange często wykazują skłonność do gryzienia się i uderzania w twarz.

Interwencje. Interwencje biochemiczne, takie jak suplementy dietetyczne i leki wydają się być najskuteczniejszą terapią takich osób. Jest również możliwe, że inne interwencje omawiane w tym dokumencie mogą dopomóc takim osobom. Na przykład, modyfikacja behawioralna może nauczyć daną osobę opanowania takich zachowań.

Pobudzenie

Często słyszy się, że poziom pobudzenia danej osoby powiązany jest ze skłonnością do samookaleczeń. Badacze sugerowali, iż samookaleczenia mogą zwiększać lub zmniejszać poziom pobudzenia. Teoria o niedostatecznym pobudzeniu mówi, że niektóre osoby funkcjonują na niskim poziomie pobudzenia i podejmują próby samookaleczenia w celu zwiększenia poziomu pobudzenia (Edelson, 1984; Baumeister & Rollings, 1976). W tym przypadku samookaleczenie może być uważane za skrajną formę autostymulacji. Z kolei teoria o nadmiernym pobudzeniu twierdzi, iż niektóre osoby funkcjonują na bardzo wysokim poziomie pobudzenia (np. napięcie, niepokój), a samookaleczenie służy im do zmniejszenia poziomu pobudzenia. Oznacza to, iż zachowanie takie może służyć do rozładowania napięcia i/lub niepokoju. Wysokie poziomy pobudzenia mogą być wynikiem wewnętrznych zaburzeń psychologicznych i/lub mogą być wywołane środowiskiem o dużym natężeniu stymulacji. Zmniejszenie pobudzenia może nieść za sobą wzmocnienie pozytywne i tym samym klient może podejmować częstsze próby samookaleczenia po napotkaniu bodźców wywołujących pobudzenie (Romanczyk, 1986).

Na co zwracać uwagę. W przypadku niskiego pobudzenia może dojść do zachowań samookaleczających wówczas, gdy dziecko nudzi się lub nie wykonuje czynności stymulujących. Przy nadmiernym pobudzeniu samookaleczenie występuje w sytuacjach wywołujących pobudzenie, takich jak szczególnie hałaśliwy lub jasno oświetlony pokój. Interakcje społeczne mogą być również odbierane jako silnie pobudzające.

Interwencja. Jeżeli dziecko jest niedostatecznie pobudzone, pomóc może zwiększenie poziomu aktywności. Na przykład można wprowadzić program ćwiczeń (np. rower stacjonarny). Jeżeli dziecko jest nadmiernie pobudzone, zaleca się podjęcie czynności, na ogół przed wystąpieniem zachowana, w celu ograniczenia poziomu pobudzenia. Mogą one obejmować: techniki relaksacji (Cautela & Groden, 1978), głęboki ucisk (Edelson et al. 1998), stymulacja przedsionkowa (King, 1991), i/lub zabranie dziecka ze stymulującego otoczenia. Do zmniejszenia poziomu pobudzenia można również stosować ćwiczenia fizyczne.

Ból

Kolejną przyczyną, dla której dziecko może bić głową w ścianę jest próba zmniejszenia bólu, takiego jak ból spowodowany zapaleniem ucha środkowego lub migreną (de Lissovoy, 1963; Gualtieri, 1989). Jest coraz więcej dowodów, że ból wywołany zaburzeniami trawienia, np. refluksem lub gazami, może być również powiązany ze skłonnością do samookaleczenia. Ponadto niektóre osoby cierpiące na autyzm stwierdzają, iż pewne dźwięki, takie jak płacz dziecka lub hałas odkurzacza, mogą wywołać ból. We wszystkich tych przypadkach samookaleczenie może uwolnić beta-endorfiny, uśmierzające ból. I przeciwnie, osoby te mogą stosować metodę „bramkowej kontroli" bólu. W tym przypadku pobudzanie jednej części ciała (jak w przypadku samookaleczenia) może zmniejszyć lub ograniczyć ból powiązany z inną częścią ciała.

Na co zwracać uwagę. Samookaleczanie może występować sporadycznie. Dziecko może wykazywać objawy choroby lub sprawiać wrażenie cierpienia, i w tych właśnie dniach wykazywać skłonność do samookaleczenia. Należy również zorientować się w historii rodzinnej, aby przekonać się, czy istnieje w rodzinie skłonność do migren. W miarę możliwości należy zbadać uszy pacjenta i zmierzyć temperaturę w celu zorientowania się, czy nie istnieje zapalenie ucha środkowego.

Interwencje. Spożywanie wyrobów mlecznych jest często powiązane z zapaleniem ucha środkowego u dzieci. Pewne pokarmy w diecie mogą być powiązane z migrenami. Ponadto niedobór magnezu wiążę się z przeczuleniem na dźwięki. Suplementy dietetyczne z dodatkiem magnezu są bezpieczne i mogą zmniejszyć wrażliwość na dźwięki u niektórych osób. Zalecana dawka wynosi 6,5-9 miligramy na 10 kg wagi ciała na dzień. Również ćwiczenia w zakresie integracji dźwięków wykazały zdolność do zmniejszenia wrażliwości na dźwięk (Rimland & Edelson, 1994).

Impulsy zmysłowe

Nadmierne pocieranie się lub drapanie może być skrajną formą autostymulacji. Taka osoba może nie odczuwać zwykłych poziomów stymulacji fizycznej; dlatego uszkadza skórę w celu doznania stymulacji bądź zwiększenia pobudzenia (Edelson, 1984).

Na co zwracać uwagę. Osoba taka wydaje się być niewrażliwa na ból, a możliwe, że również na dotyk. Zachowanie takie może zmniejszyć się, kiedy osoba taka jest czymś zajęta (np. podczas zabawy, pracy nad zadaniem), ponieważ jej uwaga jest odwrócona od własnego ciała.

Interwencja. Można zachęcić taką osobę do stosowania bezpiecznych form stymulacji fizycznej do tych części ciała, które nadmiernie pociera lub drapie. Może obejmować to stosowanie aparatu do masażu wibracyjnego, pocieranie obiektów o wyraźnej strukturze o skórę (np. nie ugotowanego makaronu bądź fasoli) oraz skóry szczotką. Są również dowody, że nakładanie miejscowego środka znieczulającego na miejsce samookaleczenia może zmniejszyć takie zachowanie.

Frustracja

Opiekunowie o rodzice często donoszą, iż samookaleczenia dziecka są wynikiem frustracji. Jest to zgodne z tradycyjnym modelem frustracji i agresji proponowanym przez Dollarda i jego współpracowników (1939). Najczęściej zgłaszane scenariusze to: osoba z niedostateczną zdolnością komunikacji frustruje się w związku z niemożnością zrozumienia, co się do niej mówi (słaba komunikacja odbiorcza), czy też dlatego, że opiekun nie zrozumiał jej słów/prośby; albo osoba mająca dobre umiejętności komunikacji nie otrzymuje tego, co chce. Powody te są omawiane bardziej szczegółowo w dwóch następnych podrozdziałach.

Przyczyny społeczne

Komunikacja

Problemy z komunikacją są często powiązane ze skłonnością do samookaleczenia. Jeżeli dana osoba ma niedostateczne umiejętności odbioru bądź wyrażania się językowego, może prowadzić to do frustracji i zwiększyć skłonności do samookaleczenia.

Na co zwracać uwagę. Jeżeli osoba ma niedostateczne umiejętności odbioru, komunikacja może być problemem, jeżeli skłonność do samookaleczenia występuje po tym, kiedy ktoś mówi coś danej osobie. Ponadto jeżeli pacjent ma niedostateczne zdolności wyrażania swoich potrzeb, skłonność do samookaleczenia może pojawić się po próbie podjęcia przez niego komunikacji, np. gestem; jeżeli opiekun nie zrozumie lub nie zareaguje prawidłowo.

Interwencja. Jeżeli chodzi o wyrażanie językowe, należy uczyć takie osoby komunikacji funkcjonalnej (Dyer & Larsson, 1997). Jeśli chodzi o umiejętności komunikacji odbiorczej, osoba taka może być przewlekle chora (np. ma ciągłe bóle głowy, nudności) i może nie być w stanie skoncentrować się na tym, co się do niej mówi. Może to być spowodowane wrażliwością na pewne pokarmy. Istnieją ponadto dowody, iż ćwiczenia w zakresie integracji dźwięków (AIT) może zwiększyć umiejętności odbioru języka w wyniku lepszego pobierania informacji z pamięci długoterminowej (Edelson et al., 1999).

Uwaga socjalna

Istnieje wiele badań na temat socjalnych uwarunkowań samookaleczeń. Lovaas i jego współpracownicy byli w stanie ograniczyć częstotliwość samookaleczeń poprzez zmiany w konsekwencjach społecznych (Lovaas et al., 1965; Lovaas & Simmons, 1969). W ogólnym zarysie, pozytywna uwaga może zwiększyć częstotliwość samookaleczeń (istnieje wzmocnienie pozytywne), podczas gdy ignorowanie takich zachowań może zmniejszyć jego częstotliwość (wygaszanie).

Na co zwracać uwagę. Osoby, które wykazywały skłonność do samookaleczeń, zwracają uwagę na to, w jaki sposób opiekun zareaguje na taką sytuację. Uwaga może być pozytywna (np. „Czego chciałbyś?”) lub negatywna (“Nie rób tego”). Należy zwrócić uwagę, że osoba taka może zinterpretować negatywny komentarz jako pozytywny, w wyniku czego zachowanie może zostać pozytywnie wzmocnione.

Interwencje. Jeżeli pacjent zwraca na siebie zwykle uwagę po takim zachowaniu, w szczególności jeżeli uwaga jest pozytywna, najlepiej gdyby opiekun spróbował ignorować takie zachowanie. Jeżeli nie jest to możliwe, ze względu na obrażenia zadane sobie przez taką osobę, opiekun powinien zminimalizować kontakt z taką osobą i ograniczyć ekspresję twarzy (nie wyrażać ani aprobaty, ani dezaprobaty).

Konsekwencja jest bardzo ważna, ponieważ zachowania będą trwały, jeżeli osoba taka uzyska przejściowe wzmocnienie (tj. uwagę) po takim zachowaniu. Co więcej, zachowanie wzmocni się i będzie bardziej odporne na wygaszenie, jeżeli będzie wzmacniane okresowo. Ponieważ osoby takie starają się przyciągnąć uwagę, co jest całkiem normalne dla większości osób, należy poświęcić im uwagę, ale nie może być to warunkowane samookaleczeniem. Na przykład opiekun powinien poświęcić takiej osobie uwagę, kiedy nie podejmuje ona prób samookaleczenia (np. pozytywna uwaga po 10 minutach bez samookaleczenia). Istnieje szereg strategii opanowania i zasad postępowania, które można zachować w celu zapewnienia osobie uwagi (np. DRO – różnicowe wzmocnienie innych zachowań).

Uzyskanie wymiernych korzyści

Kolejnym powodem, dla którego dana osoba może podejmować próby samookaleczenia, jest próba uzyskania jakiegoś przedmiotu lub obrotu spraw (Durand 1986; Durand & Cremmins, 1988). Na przykład dana osoba może czegoś zażądać, nie uzyskać tego i podjąć próbę samookaleczenia. Ponadto zachowanie takie może być wzmocnione pozytywnie, jeżeli taka osoba uzyska czasem pożądany przedmiot lub obrót spraw. Ankieta przeprowadzona przez Maisto i współpracowników (1978) wykazała, że 33% klientów podjęło próbę samookaleczenia, ponieważ „chcieli czegoś”.

Na co zwracać uwagę. Samookaleczenie wystąpi zwykle po zażądaniu czegoś, co nie zostanie pacjentowi dane. Taka osoba dostaje czasem coś, czego chce podczas samookaleczenia lub wkrótce potem.

Interwencje. W takich sytuacjach opiekun nie powinien dawać niczego pacjentowi podczas próby samookaleczenia ani po niej. Bardzo ważna jest również konsekwencja, ponieważ zachowanie będzie trwać nawet wtedy, jeżeli pacjent tylko czasem otrzyma to, czego pragnie (Zob. powyższe omówienie wzmocnień przejściowych). Można również ustalić program behawioralny umożliwiający pacjentowi zgłaszanie swoich potrzeb, ale musi to nastąpić w sposób kontrolowany, systematyczny i pozbawiony przemocy (np. danie pacjentowi możliwości wyrażania takich życzeń o określonej porze dnia).

Unikanie/Ucieczka

Niektóre osoby podejmują próbę samookaleczenia w celu uniknięcia bądź ucieczki przed sytuacją socjalną, do której czują odrazę (Carr et al., 1976; Edelson et al., 1983). Osoby takie mogą podejmować próbę samookaleczenia tuż przed sytuacją towarzyską, tym samym unikając jej, zanim się ona rozpocznie. Możliwe też, że osoba taka podejmie próbę samookaleczenia w celu ucieczki (bądź zakończenia) sytuacji socjalnej, która już trwa. Opiekun może poprosić pacjenta o zrobienie czegoś (np. opuszczenia placu zabaw); jeżeli osoba taka nie zechce spełnić polecenia, może spróbować samookaleczenia. W wyniku tego początkowe żądanie opiekuna zostaje zapomniane lub schodzi na dalszy plan, a uwaga opiekuna jest następnie zwrócona na powstrzymanie takiego zachowania.

Na co zwrócić uwagę. W sytuacji „unikania” pacjent może rozpocząć samookaleczenie wkrótce po wejściu danej osoby do pokoju lub zbliżenia się do pacjenta. W sytuacji „ucieczki” pacjent może spróbować samookaleczenia podczas spotkania towarzyskiego. Prośby (lub żądania) opiekuna zostają zapomniane wkrótce po próbie samookaleczenia przez pacjenta.

Interwencje. W takiej sytuacji istotne jest, aby opiekun konsekwentnie podtrzymywał swoje prośby lub żądania skierowane do pacjenta. Jeżeli pacjent podejmuje próbę samookaleczenia, opiekun nadal ponawia żądanie podczas takiego zachowania. Opiekun może też odwrócić uwagę pacjenta, aby powstrzymać takie zachowanie, lecz następnie ponowić żądanie do czasu zastosowania się do niego przez pacjenta.

Uwagi końcowe

Istotne jest zrozumienie, iż istnieje szereg przyczyn, dla których pacjenci podejmują próby samookaleczenia. Edelson i inni (1983) zaobserwowali trzy różne postaci samookaleczenia podejmowane przez tę samą osobę. Pacjenta obserwowano łącznie przez pięć godzin i odnotowano całokształt sytuacji przed i po próbie samookaleczenia. Klient uderzał głową o kolana, czym przyciągnął uwagę; szczypał się w brzuch, kiedy personel poprosił go o zrobienie czegoś; i gryzł się w nadgarstek, kiedy poprosił o coś, ale tego nie uzyskał.

Jest również możliwe, iż jedna forma samookaleczenia służy więcej niż jednej funkcji. Na przykład ktoś może gryźć nadgarstek dlatego, że nie jest w stanie zakomunikować swoich potrzeb, a następnie dlatego, iż nie dostanie tego, czego zażąda.

Podczas analizy funkcjonalnej, przyczyna źródłowa samookaleczenia może w pewnych przypadkach nie być oczywista. W oparciu o dane z obserwacji należy uszeregować możliwe przyczyny zachowania, od najbardziej prawdopodobnych do najmniej prawdopodobnych. Ten porządek może następnie zdecydować o kolejności zastosowanych interwencji.

Badacze wykazali również, że kary mogą skutecznie zmniejszyć lub wyeliminować zachowania związane z samookaleczeniem, ucząc daną osobę unikania takich zachowań. Jeżeli zachowanie ma charakter poważny i jeżeli szereg podjętych prób nie ograniczy takiego zachowania, można zastanowić się nad użyciem techniki kar w celu powstrzymania zachowania. Udowodniono, że zasłony (tj. umieszczanie płótna bądź kawałka papieru przed twarzą) również dość skutecznie ograniczają najbardziej nasilone zachowania, takie jak samookaleczenie i agresja (Jones i inni, 1991). Inne formy kar obejmują: pryśnięcie sokiem cytrynowym w usta, spryskanie twarzy pacjenta rozpyloną wodą, przechylenie pacjenta do tyłu, a w niektórych przypadkach, również niewielki wstrząs elektryczny. Posługując się strategią kar należy zachować najwyższą ostrożność. Na przykład należy unikać niekonsekwencji, stosować uogólnienia w przypadku różnych sytuacji i różnych opiekunów, należy również brać pod uwagę zabezpieczenie przed możliwym maltretowaniem.

Uważne badanie zachowania pacjenta może doprowadzić do słusznych wniosków na temat właściwej interwencji. Strategia ta jest dużo lepsza niż poleganie na „próbach i błędach”. I wreszcie, istotne jest zachowanie optymizmu przy próbie zrozumienia i leczenia takich zachowań. Niepokojące zachowania, nawet skłonność do samookaleczenia, zwykle można opanować w większości sytuacji.