ATEC Survey - Spanish
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A. InformaciÛn Acerca del Investigador y del Proyecto

Usuario de ATEC:
Padre/Madre Profesional Investigador Otro:

Apellido / Nombre de usuario de ATEC:
/

Nombre de la persona que proporciona la informaciÛn (si es distinta del de arriba):

DirecciÛn 1:
DirecciÛn 2:
Ciudad: , Estado: CÛdigo Postal:
PaÌs (a no ser los Estados Unidos):

TelÈfono: Fax:
E-mail: <==Favor de incluir su direcciÛn de e-mail


IntervenciÛn que se est· evaluando, si existe (opcional):

InformaciÛn EspecÌfica de cada Persona/ATEC (Sujeto que se eval˙a)

Assessment Period
PerÌodo que se eval˙a (Ej.: lÌnea base, 1 semana despuÈs, 1 mes despuÈs, etc.):


DiagnÛstico: Puede marcar m·s de un diagnÛstico.:

Autismo SÌndrome de Asperger PDD-NOS SÌndrome Landau-Kleffner
Otro - Si marcÛ ìOtroî, por favor especifique:

Autism Treatment Evaluation Checklist (ATEC)

Apellido /Nombre del NiÒo (o cÛdigo de identificaciÛn):
/

Sex of Child: Masculino Femenino
Edad:
Fecha de Nacimiento (formato: mes/dÌa/aÒo, Ejemplo: 09/25/98):
Forma completada por: (nombre y apellido)
RelaciÛn con el niÒo: (Ej.: madre, maestro, etc.) [e.g., mother, teacher]

Favor de Hacer Clic en el BotÛn de ExclusiÛn M˙tua (Casilla o ìRadio Buttonî) que Corresponde

I. Habla/Lenguaje/ComunicaciÛn

N=No es cierto S=Algo cierto V=Muy cierto

1. Sabe su propio nombre N S V
2. Responde a 'No' o 'Detente' N S V
3. Puede seguir ciertas Ûrdenes N S V
4. Puede usar una palabra a la vez N S V
5. Puede usar 2 palabras juntas N S V
6. Puede usar 3 palabras juntas N S V
7. Sabe 10 o m·s palabras N S V
8. Puede usar oraciones con 4 o m·s palabras N S V
9. Explica lo que quiere N S V
10. Hace preguntas con sentido N S V
11. Su lenguaje tiende a ser relevante/con sentido N S V
12. Con frecuencia usa varias oraciones sucesivas N S V
13. Mantiene una conversaciÛn razonablemente buena N S V
14. Tiene una capacidad normal de comunicarse para su edad N S V

II. Sociabilidad

N=No es descriptivo S=Algo descriptivo V=Muy descriptivo

1. Parece estar encerrado en sÌ mismo - no puedes llegar a Èl/ella N S V
2. No hace caso de otras personas N S V
3. Pone poca o nada de atenciÛn cuando se le habla N S V
4. No es cooperativo y es resistente N S V
5. No tiene contacto ocular N S V
6. Prefiere que lo dejen solo N S V
7. No muestra afecto N S V
8. No saluda a los padres N S V
9. Evita el contacto con otras personas N S V
10. No imita N S V
11. No le gusta que lo abracen o acaricien N S V
12. No comparte / muestra cosas a otros N S V
13. No se despide mediante la seÒa de 'adiÛs' N S V
14. Desagradable / desobediente N S V
15. Berrinches N S V
16. No tiene amigos / compaÒeros N S V
17. SonrÌe raras veces N S V
18. Insensible a los sentimientos de otros N S V
19. No le interesa agradar a otros N S V
20. Indiferente a que los padres se vayan N S V

III. Conciencia Sensorial / Cognitiva

N=No es descriptivo S=Algo descriptivo V=Muy descriptivo

1. Responde a su propio nombre N S V
2. Responde a los elogios N S V
3. Mira a las personas y a los animales N S V
4. Ve dibujos (y la tele) N S V
5. Dibuja, colorea, hace objetos de arte N S V
6. Juega apropiadamente con los juguetes N S V
7. Tiene una expresiÛn facial apropiada N S V
8. Entiende las historias de la T.V. N S V
9. Entiende las explicaciones N S V
10. Est· consciente del ambiente que le rodea N S V
11. Est· consciente del peligro N S V
12. Muestra imaginaciÛn N S V
13. Inicia actividades N S V
14. Se viste solo N S V
15. Inquisitivo, interesado N S V
16. Se aventura, explora N S V
17. Sintonizado, no est· 'ido' N S V
18. Mira hacia donde otros est·n mirando N S V

IV. Salud / Estado FÌsico / Conducta

N=No es Problema ME=Problema Menor MO=Problema Moderado S=Problema Serio

1. Enuresis (se orina en la cama) N ME MO S
2. Se orina en los pantalones/paÒales N ME MO S
3. Defeca en pantalones/paÒales N ME MO S
4. Diarrea N ME MO S
5. EstreÒimiento N ME MO S
6. Problemas para dormir N ME MO S
7. Come demasiado/muy poco N ME MO S
8. Dieta extremadamente limitada N ME MO S
9. Hiperactivo N ME MO S
10. Let·rgico N ME MO S
11. Se golpea o lastima a sÌ mismo N ME MO S
12. Golpea o lastima a otros N ME MO S
13. Destructivo N ME MO S
14. Sensible al sonido N ME MO S
15. Ansioso/temeroso N ME MO S
16. Triste/llora N ME MO S
17. Convulsiones N ME MO S
18. Habla/lenguaje obsesivos N ME MO S
19. Rutinas rÌgidas N ME MO S
20. Grita N ME MO S
21. Exige que las cosas sean siempre iguales N ME MO S
22. Con frecuencia est· agitado N ME MO S
23. No es sensible al dolor N ME MO S
24. Esta obsesionadocon ciertos objetos/temas N ME MO S
25. Movimientos repetitivos N ME MO S

Marque la casilla si quiere que se le ennvÌe por correo electrÛnico tanto sus respuestas a cada pregunta como las puntuaciones de resumen y las de sub-puntuaciÛn